八王子の眼科　みなみ野眼科クリニック | 眼科一般、ドライアイ、緑内障、神経眼科、レーザー治療 | Page 8

学校検診の時期です。今回は子供（小児～思春期）のストレス性眼疾患についてお話しをします。

現代の子には親が考える以上にストレスが多い様です。外来にも「子供が見えないと言っている」「学校検診で視力低下のお知らせが来た」との事で受診される方が増えています。殆どが近視・遠視・乱視等の屈折異常で、病気ではなくメガネで視力が充分に得る事ができます。

しかし中にはレンズで遠視や近視・乱視を矯正しても見えないという「病的な視力低下」を考えなければならない場合もあります。

※矯正した視力（以下：矯正視力）が1.0以上得られなければ病的視力低下を考えます。※

外来では矯正視力が1.0未満の場合には眼の表面から眼底まで詳細に検査をし、病気の有無を確認します。

一例ですが、初診で矯正視力が両眼とも0.3までしか得られないケースもあります。その様な場合には当然、病気を疑います。勿論、調節麻痺剤（眼の緊張を取る目薬＝瞳孔が開いて眩しくなってしまう目薬）の点眼をして頂いた上での屈折再検査（眼を安静な状態にして遠視や近視の度数に変化が無いかを診るための検査）も施行し、再度、矯正視力の確認もします。その上でも矯正視力が出ないし、散瞳下（瞳孔が開いた状態）の顕微鏡検査や眼底検査でも、どこにも病的な所見は無い！。特に検査で矯正視力が得られない以外に、目の奥の痛みもないし、視力低下を感じた時期もいつからかハッキリしない。「脳の病気？」とも考えますが頭痛や吐き気も無いし、調節麻痺剤点眼前の検査で瞳孔の異常（対光反応の異常・左右の瞳孔の大きさの違い）も無く、全身的に神経障害も無さそう・・・。その様な時は「心因性視神経症」を考えます。一見、難しそうな病名ですが「目の心の病」と思ってください。この病気は決して珍しくはないのです。当院でも年間６～７例の「心因性視神経症」の患者様が来られております。

診断はゴールドマン視野計による視野検査の結果でつく事が殆どです。最近はいろいろな眼の病気に対して「自動視野計」というコンピューター相手の視野検査機器を使用される事が多いのですが、「心因性視神経症」に関しては自動視野計では診断がつきません。視野の全体像を診る事が可能な「ゴールドマン視野検査」を受けて頂く事で、この病気に特徴的な「らせん状視野」「求心性視野狭窄」が得られる事ができます。

特に求心性視野狭窄は通常、器質的疾患である網膜色素変性症・緑内障等の末期で無い限り「あり得ない視野欠損」です！。

ゴールドマン視野計

正常視野検査結果

らせん状視野

求心性視野狭窄

ゴールドマン視野計は視野の全体像が把握可能で、脳梗塞・脳腫瘍による視野欠損の診断、網膜色素変性症の進行期分類の決定、今回記載の心因性視神経症の診断など、数多くの眼科的疾患の診断には欠かせない大切な視野検査機器です。自動視野計に慣れた患者様がゴールドマン視野計を観ますと「旧式の機械だなぁ～」とウチの視能訓練士も患者様からお言葉を頂く様ですが、ある意味、自動視野計よりかなり「お利口さん」で「働き者」で、自動視野計より幅広い疾患の診断には欠かせない機器なのです！。当院では両方の視野計を取り入れ、疾患によって使い分けをしております（当院の設備参照）。

心因性視神経症の原因の多くはストレスと言われています。教科書的にもいろいろと原因が挙げられていますが、私が経験した例では新入学・転校・友人との別れ等の環境の変化、親の夫婦喧嘩・母親の妊娠・兄弟喧嘩などの家庭内での変化、その他、「実は習い事が嫌だった」等の些細な事でも原因となりえます。素直で真面目なお子様に多い傾向にあるとも言われております。

この病気を考えた場合には、ご家族にもお子様の見え方に急激な変化が無いかをご家庭でも注意をしてみて頂くというご協力を頂きながら、何度か視力検査をはじめとした眼科的検査を行うために通院して頂きます。特に就学時前のお子様には「視力検査に不慣れ」という可能性もありますので、「練習」の意味も兼ねて通院して頂きます。それでも視力低下に明らかな悪化や回善はなく、経過中に眼底疾患等は認めないものの、やはり矯正視力が出ない場合にはゴールドマン視野検査を行います。勿論、場合によっては緊急にゴールドマン視野検査が必要な場合もあります。診察によって明らかな病気を認めないにも拘わらず、視野検査の結果「求心性視野狭窄」や「らせん状視野」を認めた場合には、ほぼ確定診断となります。

視野検査結果でも「心因性視神経症」の典型的でない結果である場合には、脳の画像診断やＶＥＰ（視覚誘発電位検査）等の検査を受けて頂く場合もありますが、「稀」です。

この疾患の治療法の前に「予後」をお話しいたしますが、大抵は数か月で治癒し、矯正視力が得られるようになり、視野も正常に回善します。早期にストレスの原因を突き止め、さり気なくストレスを排除する事が出来れば、視力回復まで比較的短期間ですむ場合があります。経過が長ければ３か月以上かかる事もあります。また「心理的ストレスが重度」と考えた場合には心療内科受診をお奨めするという場合もあるようですが、幸い私の経験上では心療内科を紹介せずに治った例が殆どです。

また、この病気で失明することはありません。経過観察と供に視力低下がドンドン進行するようであれば、再度、他の眼疾患も考えなくてはなりません。

大学病院勤務時代に夜中に救急外来に「子供が突然、暗くて何も見えないと言っている」との事で７歳児が受診した事がありました。視力を測定した処、両眼とも矯正視力が「手動弁」（手を振っているのがやっと判る程度）でした！。眼科的検査でも視力低下の原因になり得るほどの病気はなさそうでした。その矯正視力でも薄暗い救急外来の廊下を一人で普通に歩いています。診察時に、何気なく小さなクリップを床に落として、「ごめんね、拾ってくれる？」とお願いすると拾ってくれます【今では考えられませんネ・・汗】。手動弁の視力ではとても無理な行動です！。その際には一度帰宅して頂き、後日、視野検査を施行した処、見事に「らせん状視野」が得られました。ご両親に子供のいない所でお話をお聞きすると「大好きだったお爺ちゃんが、つい先日亡くなられた」との事でした。余程、悲しかったのでしょう。お子様も経過観察のみで約１カ月ほどで視力は両眼とも1.5まで戻りました。子供心は本当に繊細です。

さて治療です。まずはストレスの原因追究です。脅かすように聴取するのは返って逆効果です。さり気なく、お子様をいつもより更に注意深く観察して下さい。場合によっては学校や習い事先の先生に「最近、変わった事は無いか」等も聞いて頂きたいと思います。

ストレスの原因が判れば、原因の排除で徐々に回復していく事が多いようです。経過観察中にお子様自身が見えない事に不安を持ち始めているような場合は「良く効くクスリを出すから、しっかりつけてね」とビタミン剤点眼薬を処方する事で安心感を持って早目に治ってくるケースもあります。また、視力低下の原因がストレスではなく、「メガネが欲しい」という「メガネ依存症」が原因であった心因性視神経症のお子様もおりました。裸眼視力も矯正視力も両眼共に0.4までしか得られなかったにも拘らず、そのお子様に度数の入っていない只の素通しのレンズ付きのメガネを処方した処、矯正視力は勿論、裸眼視力までも1.5まで出る様になりました。子供心って本当に難しいですね！。

最後になりますが、あくまで心因性視神経症は器質的疾患ではありません。ご家庭で「眼科に行って、視野検査結果等で心因性視神経症を確定診断しているので大丈夫」といった油断は禁物です。経過中に本物の眼疾患にかかってしまう可能性もありますので、再度、お子様に視力低下の訴えがあった場合も「え～っ？、また～？」とは思われずに信じてあげて下さい。その上で早期に眼科受診お奨めいたします。

次回は大人の「ストレス性眼疾患＝ストレスが原因になり得る眼疾患」を掲載の予定です。ストレスとは自律神経のバランスを崩す事により「ドライアイ」等の疾患はもとより、他の重篤な視力低下を引き起こす様々な「虚血性眼疾患」の原因になります。今回は触れませんでしたが、お子様も小学校高学年～高校生になりますとストレスが原因でドライアイになったり、その結果、まばたきが異常に多くなったり、チック症様の症状が出てくるようになってしまいます。「ストレスの排除」と簡単に言いますが、現代社会では難しいのが現状です。

ストレス性の眼疾患は本当に沢山あります！。出来るだけくどくならない様に、短めに記載出来る様にがんばります！。次回は学校検診終了後に掲載予定ですので宜しくお願いします。

文責：藤田

4月になり、いよいよ新学期も目前です！。 今月から学校検診も始まります。

自宅でお子様（小学生低学年でも）が読書や宿題をしている時に、頭痛を訴えたり、大人の方によく見かける「肩や首がこった時」にする様な仕草で首を回したり、辛そうに目頭を抑えたりしている姿を見かけませんか？。

現代の子供達は、親世代以上に学校・塾・ご家庭での勉強量がかなり多くなってきている様です。その上、パソコン・種々のゲーム機器・携帯電話の普及等々、全てにおいて目を使う事が多くなっていると思います。

「これだけ勉強していれば」又は「これだけゲームで遊んでいれば」目が疲れたり、頭が痛くなるのも当然だろうとお考えのご家族の方々が多いと思います。 私が中学時代に「肩がこった」等と口にするものなら父親に「中学生が生意気な事を言うな」と一喝されたものです。しかし、私の肩こりにも、今思えば原因があったのです。その件に関しては後述致します。

外来に「子供が最近、黒板が見えないと言っている」または「学校検診で視力低下を指摘された」との事で来院される子供たちがいます。視力低下の原因は近視・乱視・仮性近視等が殆どですが、通常は3歳児検診や就学時検診で見つかるはずの「弱視※」が初めて見つかる場合もありますので注意が必要です。当院では小さいお子様の視力検査の場合には、必ず片目ずつガーゼで隠した上で矯正視力検査を施行しております。何故なら顔が小さいお子様の視力検査の際に、一般的な視力検査用の眼鏡枠を使用し、遮蔽板と呼ばれるモノで片目を隠していても、枠や遮蔽板の隙間から検査していない方の目で視力表がのぞけて見えてしまっている場合があるからです。そうした事によって片目の視力が育っていない、いわゆる「弱視」が、それまでの「検診」や「眼科での視力検査」においても異常を指摘されずに小学校低学年まで発見されない例も少なくはありません。

肩こりの話に戻りますが、子供でも眼の使い過ぎで本当に辛い肩こりや頭痛を引き起こす事があります。原因としては主に下記の様な状態が考えられます。

１）      遠視・乱視

２）      斜視（外斜視・内斜視）→ 見た目には判らない程度の目の位置のズレ。

両眼視機能※が衰えている事もある。

３）      斜位（外斜位・内斜位）→ 目の位置が時にズレる。たまに二重に見える事がある。

両眼視機能には問題は無いが、疲労の原因になる。

※弱視の定義・原因や、両眼視機能等に関しましては、ご面倒でも「弱視」「両眼視機能」で検索して頂ければと考えます。私が解説すると長～くなってしまいますので(^_^;)。

「遠視」とは簡単に表現しますと、遠くにも近くにもピントが合っていない状態の事をいうのですが、若年者の場合は調節力（目の中にある筋肉を使って、ピントをあわせようとする力）を使って様々な距離にピントを合わせる事が出来ます。従って視力検査では良い視力が得られることが多いようです。しかし教科書やゲーム機器等を近くで長時間見ていると調節力を過度に使ってしまいますが、若年者の調節力は強いので頑張れば何気なくどこにでもピントを合わせ続ける事が出来てしまいます。

特に近くを見るために頑張ってしまう状態を「調節緊張」と呼びます。逆に調節力が衰える事を調節衰弱＝老視・老眼と呼びます。

然しながら、いくら若いからといっても遠視の場合に長い時間に渡って近くにピントを合わせ続けている事で「調節力」の使い過ぎによって、目の中の筋肉疲労を引き起こしてしまいます。その結果が「肩こり」や「頭痛」「眼精疲労」となる訳です。

遠視のお子様は学校検診等の一般的な視力検査では「視力低下のお知らせ」は貰わない事が多い様です。

学校検診で視力低下の知らせが無くても、読書・勉強などで目を使っている際に首や肩がこった様な仕草をしたり、頭痛を訴えたり、眼の周りをマッサージしている様な事があれば、遠視が原因であったりすることが多い為、眼科受診をお奨めいたします。眼科受診により遠視や乱視、また短時間の学校検診では発見し難い軽度の「斜視」や「斜位」が隠れていないか等も、直接お聞きした症状を参考に、更に詳細な眼科的検査による各種症状の原因追究ができると考えます。

また、斜視だったら「見ればわかるだろう」とお考えの方もおられるかと思いますが、見た目では殆ど判らない微小角斜視や間歇性外斜視（＝かんけつせいがいしゃし：温泉の間歇泉の様に、出たりでなかったりする斜視）や、眼の位置がずれっぱなしではない斜位という疾患もあります。特に近くを見た時にだけ眼の位置が外れる外斜位（輻輳不全型外斜位＝眼を内側に寄せる機能が弱い、いわゆる「寄り目」が充分に出来ない状態）という疾患もあり、斜位も又、頭痛や眼精疲労の充分な原因になりますので斜視・弱視をしっかりと修行した眼科専門医や視能訓練士による診察や詳細な斜視検査等が必要になると考えます。

斜視や斜位による辛い頭痛や眼精疲労を引き起こしていると考えられる場合には、外れる（又は寄る）角度にもよりますが、プリズム眼鏡というものを使用し目の位置のズレを補正・補助する事によって症状の消失をみる事に繋がります。思い当たる方は受診時に御相談下さい。

（注）今回は述べさせて頂いた「頭痛」「眼精疲労」は「眼疾患と症状：第4回」の内容において「眼の機能的障害」に当てはまる一部の疾患に関しての解説となります。子供の頭痛や眼精疲労の場合にも機能的ではない重大疾患が隠れていないかの鑑別も重要です。

最後になりますが、私の肩こりの原因は「軽度の輻輳不全型外斜位」と「姿勢の悪さ」でした。寄り目をする力が弱い状態で姿勢を悪くし、近くで読書などをしていると「斜位の無い人」に比べ近視になりやすく、更に肩こりなどが出やすいのです。

今でこそ外来で「暗い所で本を読まない」「近くで長時間本を読まない」「寝転がって本を読まない」等、近視化予防対策を半ば偉そうに口にしていますが、それを実践してしまったばかりに、子供の頃から近視が強くなり、姿勢が悪いが為に「肩こり」にも悩まされていました。

皆さんは本当に気を付けましょう。それでは暫くの間、学校検診に行って参ります！。

外来には「眼に病気が無いかを検査希望」と来院される患者様がいらっしゃいます。

特に眼の自覚症状もない場合には、疫学調査をもとに年齢・性別・家族歴・既往歴・生活環境などいろいろな状況を考え、まずは一般的眼科的検査を一通り施行させて頂いております。その上で可能性がある疾患については更に散瞳検査・視野検査・OCT検査・斜視検査等の詳細な検査を施行しております。

また「花粉症」や「メガネ・コンタクトレンズ作成希望」で受診された際に、一般的眼科的検査にて偶然にも他の重大疾患が見つかった例を下記に記載いたします。

①   緑内障の早期発見につながった方（中には進行例の方もおりました。）

②   眼底出血を認め、その後に眼底出血の原因追及の為に内科依頼をした結果、糖尿病が初めて見つかった患者様。（糖尿病性網膜症）

③   強度の近視であった為に飛蚊症等の自覚がないにも拘らず散瞳検査をお奨めした上、詳細な眼底検査を施行した結果、無症状の網膜剥離や網膜裂孔が見つかった患者様。

眼科的一般検査にて特に「自覚症状が出てからでは治療開始が遅い」と言われている緑内障・黄班変性症初期・糖尿病性網膜症・高血圧性網膜症・無症状性網膜裂孔等が偶然に早期発見できる場合も少なくありません。

★眼症状が無くても「眼の人間ドック」の様な形での眼科受診は重要と思われます！★

文責：藤田

外来に「パソコンの見過ぎか、眼精疲労で眼の奥が痛い」と訴えて来院される患者様がいます。

眼精疲労・・・この言葉（病名）は、あらゆる眼科疾患や「眼の周囲の疾患」も否定されて初めて付く病名（除外診断名）と考えています。今回は私自身の経験談を交え、解説させて頂きます。

私は、最初に「何か悪い病気が隠れていないか」を念頭において診察します。

まずは問診が大事です！。

１）症状はいつからなのか。

症状が急で、明確な日からであれば、悪い病気を強く疑います。

２）頭痛・吐き気、全身倦怠感　等を伴うか。

３）既往歴（過去にかかった病気）はどの様なものがあるか。

４）最近、全身症状で他に変わった事が無いか否か（特に１カ月以内の発熱など）。

５）現在治療中の病気、処方されている薬の有無。

６）歯の治療はしていないか。

７）症状は一日のどの時間帯に多いか、又は、症状が強いか。

例）朝から眼の奥が痛いのか？パソコンを長時間観た後、読書後に多いのか？

８）最近、眼鏡を変えてないか否か。・・・・・等を聞いています。

通常は眼の病気があるかを調べる為、視力検査・眼圧検査・瞳孔検査（左右の大小の比較、光に対する反応＝対光反応等を診ます）・眼底検査・眼位検査（斜視や斜位がないか）・眼球運動検査等を行います。

また眼鏡を使用している方は、お手持ちの眼鏡が合っているかも調べます。

眼の奥の痛みを伴う眼自体の病気「器質的疾患」としてはドライアイ、斜視、斜位、白内障、緑内障、眼球運動障害（外転神経麻痺等）、視神経炎初期（※注１：下記に詳細例記載）、虹彩毛様体炎、他の炎症性眼疾患　等が挙げられます。これらがある場合は更なる精密検査をすすめ、確定診断後に治療を開始します。

また眼に病気（器質的疾患）は無くても「眼鏡が合っていない事」「乱視」「老眼の初期」「ストレスによる疲労」「パソコン・携帯画面等の見過ぎ（VDT症候群・IT症候群）」や「三叉神経痛」等によって眼の奥が痛くなる事もあります。

これらが原因と考えた際には「眼の機能的な障害」と考え、眼鏡の度数変更を含め、いろいろな対症療法を考えます。

また精神安定剤や睡眠導入剤を内服する事で、眼のピントが合わせにくくなり（＝調節不全）眼の奥の痛みを訴える事もあります。その際は内服の中止や漸減を心療内科等の主治医と相談する様にお伝えしています。

※上記のいずれにも当てはまらない場合は更に、もう一度問診を振り返ります。

「症状の発症が急であり、発症日がハッキリと言える場合」逆に「非常に経過の長い場合」には眼自体の病気以外にもいろいろな疾患を考えなければなりません。

過去に副鼻腔炎（蓄膿症）や脳内の疾患（特に炎症性疾患）を患っていないか。

この１か月の間に３８℃以上の発熱性疾患を患ってないか等を詳細に問診します。

「眼の奥が痛み」の訴えで来られた患者様に眼科一般検査で異常が認められなかった場合には、他の医療機関にて一度、頭頸部の画像診断してもらうようお奨めしております。その結果、割と多い確率で見つけられるのが副鼻腔炎です。頻度は低いですが脳腫瘍が見つかった例もあります。

過去に長引く鼻炎や蓄膿症を患った事のある方、歯の治療中（特に上の歯）の方は、「熱性疾患にかかった事」「ストレス」「疲労」「二次感染」等によって副鼻腔炎の急性発症・再発・増悪が引き起こされ、眼の奥が痛いと言って来られる方が多い傾向にあります。「自分は耳鼻科にかかっているが一度も言われた事が無い」と言われる患者様が多いのですが、副鼻腔と呼ばれるのは耳鼻科領域で診断のつく上顎洞だけではなく、顔面には他にも洞がある為、原因不明の眼の奥の痛みの際には副鼻腔（蝶形骨洞、前頭洞、篩骨洞）を含め、脳内疾患を除外する為にも頭径頸部の画像診断（CT、MRI）は必須と考えます。

【視神経炎について】

私が過去に経験した「前日からの急な片眼の奥の痛み」から始まり、後日に急激な視力低下をおこした視神経炎（視神経乳頭炎・球後視神経炎：上記注１記載）の患者様の例を紹介させて頂きます。
全例「昨日から急に片眼の奥が痛い」と言って外来を訪れた小学生～中学生の患者様です。
1）初診日の眼科的一般検査では全て異常を認めず、原因がハッキリしない！。
「眼の奥の痛みの原因がハッキリしないですし、昨日の今日ですので１週間後くらいに再診して下さい。それまでにも急に見えない等、何か変わった事があれば直ぐに受診して下さい」とお伝えしました。その３～５日以内に痛みを訴えていた眼の急激な視力低下を訴え再来となり、初診日の視力は両眼共に（1.2）と良好でしたが、視力低下を訴えて再来になった日には、眼の奥の痛みを訴えていた眼の視力がレンズを入れて矯正しても、手を振っているのがやっと判る程度（手動弁）にまで低下しておりました。初診日には綺麗だった視神経乳頭は真っ赤に腫れ上がっており、視野異常もきたしていた為「視神経乳頭炎」と診断し、入院の上、原因の精密検査及び治療となりました。（２症例）

2）「前日からの急激な眼の奥の痛み」を訴えて初診となった小学6年生の男の子でした。初診日の矯正視力は両眼（1.2）であり、他の眼科的検査でも異常は認められませんでしたので同様の説明をした上で経過観察としました。２日後に「眼の奥の痛みを訴えていた眼の視力低下」で再来になった際の矯正視力は0.02（眼鏡をかけても、0.02しか見えない！）と病的な視力の低下を認めました。この患者様に行った眼底検査では視神経乳頭に見た目は異常なしでしたが、眼に光を当てても瞳孔の反応異常（小さくなりにくい。小さくなるスピードが遅い＝対光反応の減弱）を認めたため、緊急の視野検査を行ったところ中心部に比較的大きな黒い暗点（中心暗点）が検出され「球後視神経炎＝眼球自体より後ろにある視神経の炎症」と診断がつきました。重症と判断し、入院の上、更なる原因の精密検査の後に治療を開始となりました。（１症例）

私が発症初期から診察に携わった視神経炎の患者様は３例とも３週間以内に３８℃以上の発熱を伴う風邪症状（先行感染）があり、その後の精密検査にて幸いにも脳内疾患等は無く、ウイルスが体内に残っていた為に数週間後に視神経を犯したと思われる患者様達でした。因みに全員、入院・加療の後に元の視力に回復して元気に退院されました！

日常の診療では、それ程多い疾患ではありませんが、大学病院勤務時代には神経眼科専門外来があった影響もあり、「視神経炎の疑い」で全国各地の大学病院眼科や眼科開業医の先生方から紹介されて来られる方の数は相当数にのぼりました。原因は様々で、中には多発性硬化症等の難病の方も多数いらっしゃいました。若い方に多い病気です。

この様な経験をもとに、急に眼の奥が痛い＝球後痛（眼球の後ろが痛い）と訴えてきた患者様には、その日の眼科的検査で異常が無くても「視神経炎の初期の可能性」は必ずお話ししています。
眼の奥が痛いと言う訴え程、「眼科医泣かせ」の症状は無く、本当にいろいろな可能性を考え慎重に診察しなければならない症状と今なお考えています。

文責：藤田